Por qué las Aseguradoras Tienen Dificultades para Controlar el Fraude, el Desperdicio y el Abuso
Los ejecutivos de seguros saben que hay desperdicio en el sistema, pero identificarlo—y solucionarlo—es un desafío constante.
Las aprobaciones ocurren sin visibilidad total. Algunas decisiones siguen la política, otras no. El fraude se detecta demasiado tarde, cuando el dinero ya ha sido pagado. ¿Se están aprobando las reclamaciones de manera consistente? ¿Se están filtrando patrones de fraude sin ser detectados? ¿Cuánto dinero se está perdiendo en este momento?
La pieza faltante: Estructura, Transparencia y Visibilidad
El fraude, el desperdicio y el abuso persisten porque a las aseguradoras les falta:
- Un sistema de aprobación estructurado – para que cada reclamo siga un proceso rastreable basado en reglas.
- Validación en tiempo real de fraude y cumplimiento – para evaluar el riesgo antes de aprobar un reclamo.
- Auditoría continua después del pago – para que los patrones de fraude no pasen desapercibidos.
- Un método para ajustar la detección de fraude y la aprobación de manera dinámica – para que las reglas evolucionen conforme cambian las tácticas de fraude.
Sistema de Aprobación Estructurado y Rastreable
Garantiza que cada solicitud de autorización siga un proceso estándar y auditable. No más aprobaciones basadas en evaluaciones inconsistentes: cada decisión sigue las reglas de la póliza.
Validación de Fraude y Cumplimiento con IA
Evalúa cada solicitud en tiempo real en función de las reglas de la póliza, restricciones del formulario y el historial del paciente.
Auditoría de Fraude Post-Pago
Escanea continuamente reclamos pagados para detectar patrones ocultos de fraude,, refinando los modelos de riesgo con el tiempo.
Análisis y Reportes de Fraude en Tiempo Real
Proporciona monitoreo en vivo del fraude, tableros de cumplimiento y alertas en tiempo real, para que las aseguradoras puedan adaptarse proactivamente.
¿Qué Sucede Después de la Implementación?
¿Qué Cambia?
Con nuestra solución, las aseguradoras obtienen claridad, estructura y confianza en su proceso de reclamaciones.
- Un proceso de aprobación estructurado y rastreable—para que cada reclamación siga las normas de la póliza.
- Evaluación de fraude con IA antes de la aprobación—para que las reclamaciones fraudulentas no sean aprobadas.
- Auditoría continua de fraude—para detectar patrones emergentes en tiempo real.
- Análisis en vivo y monitoreo de cumplimiento—para que las aseguradoras siempre se mantengan un paso adelante del riesgo.
En lugar de incertidumbre, las aseguradoras obtienen control. En lugar de fraude oculto, obtienen visibilidad. En lugar de reaccionar tarde, aplican prevención proactiva del fraude.
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